Как выдается больничный лист при контакте с COVID-пациентом?

С прошлой недели на Вологодчине приостановлено оказание плановой медицинской помощи. Все силы брошены на борьбу с коронавирусной инфекцией. В ситуации резкого роста числа заболевших у самих пациентов с COVID-19 и людей из их окружения возникает огромное количество вопросов. У кого берут анализы и почему результаты тестирования известны только через день-два? Что делать человеку, если член его семьи или коллега на работе заболел коронавирусом? Поскольку нет понятной информации, люди обрывают телефоны горячих линий, поликлиник и Роспотребнадзора, толпятся в очередях перед дверьми кабинетов. Тот же путь прошли и мы, не без труда, но получив разъяснения по важным «ковидным» вопросам.

«Обезвредили» в шкафу. В Вологодской области тесты на коронавирус делают в трех лабораториях – в Вологде, Череповце и Великом Устюге. В нашем городе исследования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) проводятся на базе микробиологической лаборатории медсанчасти «Северсталь». Расположена она в здании поликлиники на улице Парковой.
Первым делом мы заглядываем в регистратуру, работников которой в буквальном смысле не видно из-за стопок бумаг, занимающих рабочие столы, стеллажи и прочие поверхности. Одна проба – это одна пробирка с мазками из зева и носа пациента, которые берутся с помощью зондов или тампонов. Врач, отбиравший пробу, оформляет направление, чаще всего от руки. Перед тем, как регистраторы начнут работу с документацией, ее обеззараживают в сухожаровом шкафу. И иногда в результате обработки с бумаги исчезают чернила.
«А вот такое направление нам пришло из районной поликлиники, — регистратор показывает абсолютно черный с двух сторон лист. — Его отправили по факсу, и при обработке в сухожаровом шкафу бумага полностью потемнела. Мы вглядывались в нее едва ли не под лупой, искали следы надавливания, оставленные ручкой при заполнении. С большим трудом, но смогли восстановить данные! Бывает, что графы заполнены неразборчиво, мы обращаемся к электронной базе ОМС, ищем контакты пациента по номеру полиса».
После каждого исследования регистраторы (а их всего четыре) вручную вносят его результаты в электронные базы.

Опасная зона. Облачившись в халаты, бахилы и шапочки, проходим на второй этаж, где расположена лаборатория. Процесс исследования включает несколько этапов, каждый из которых требует кропотливого ручного труда лаборантов. Рассказ завлабораторией Анны Кузнецовой перемежался большим количеством терминов из области химии, физики и микробиологии. Попробуем пересказать доступно, как именно проходит исследование.
Пробирки с материалом регистрируются, кодируются и поступают на пробоподготовку. Лаборанты, облаченные в защитные комбинезоны, открывают пробирки и с помощью специальной методики выделяют РНК вируса. Это самый опасный этап, он проводится строго в ламинарных боксах, оснащенных специальными обеззараживающими фильтрами и вытяжкой. Материал, инфицированный патогенными биологическими агентами, проходит несколько степеней очистки, и на следующем этапе РНК вируса помещают в реакционную смесь, которую врачи предварительно раскапывают вручную в крохотные пробирки. Затем эти пробирки помещают в прибор – амплификатор, заданная программа исследования длится от 80 до 115 минут.
— С помощью оптической системы прибор улавливает свечение и фиксирует его. На экране монитора выстраиваются кривые, анализируя которые мы можем определить концентрацию возбудителя в закодированной пробе, — поясняет заведующая микробиологической лабораторией МСЧ «Северсталь» Анна Кузнецова. – В день нам поступает 1 300 — 1 500 проб на исследование от пациентов из Череповца и западных районов области. Лаборатория работает с 8 утра до 10 вечера. В штате три врача, четыре лаборанта, вечером на подмену приходят еще два лаборанта. Чтобы вы понимали нагрузку: в день один лаборант раскапывает в среднем 500 пробирок. В амплификатор загружается партия из 96 пробирок. Процесс исследования одной партии занимает минимум 3,5 часа. С начала пандемии в нашей лаборатории проведено уже более 190 тысяч исследований.

Хирург поможет терапевту. Почему тестируют не всех заболевших? Этот вопрос череповчане задают чаще всего. И ответ на него прост: как мы уже сказали, в области всего три лаборатории, каждая из которых максимально загружена. Это первая причина. Вторая заключается в том, что пациенты, которые болеют коронавирусной инфекцией в легкой форме, не нуждаются в обследовании. И лечат их так же, как больных ОРВИ. А кому тогда нужно делать тесты? За ответом мы обратились к главному врачу поликлиники № 7 Евгении Смирновой.
— В соответствии с приказом областного департамента здравоохранения обязательному обследованию на наличие коронавирусной инфекции подлежат пациенты с ОРВИ, имеющие типичную симптоматику COVID-19, с отягощенным анамнезом, имеющие тяжелые сопутствующие патологии, пациенты с ОРВИ старше 65 лет. Решение о взятии проб принимает лечащий врач, — пояснила Евгения Сергеевна.
В адрес всех поликлиник города поступает много жалоб на то, что невозможно вызвать врача на дом и приходится долго ждать бригаду неотложной помощи. Седьмая поликлиника не является исключением, и в условиях возросшей в разы нагрузки на терапевтов, резкого увеличения числа заболевших работа учреждения перестраивается в ручном режиме.
— У нас временно закрыто детское физиотерапевтическое отделение, сокращен объем процедур, предоставляемых во взрослом отделении, — говорит Евгения Смирнова. – Участковые терапевты работают сейчас без принципа соблюдения участковости (это сделано для повышения пропускной способности терапевтической службы), помимо участковых пациентов принимают и дежурные терапевты. Чтобы разгрузить терапевтическую службу от приема граждан, которые пришли за направлением к узким специалистам (хирургу взрослому и детскому, эндокринологам, травматологам, урологу, офтальмологу, детскому кардиологу и детскому неврологу), мы ввели такой порядок: взять талон на прием к этим докторам можно через инфомат или записаться по звонку в регистратуру. Ранее, при работе в штатном режиме, ко всем врачам-специалистам записывали терапевт и педиатр при наличии показаний. Сейчас, для разгрузки терапевтов, формированием показаний пришлось пожертвовать.
— Как работает терапевтическая служба поликлиники?
— Все терапевты не только ведут прием в поликлинике, но и выезжают по вызовам к пациентам на дом. Также существует отдельная бригада, которая работает в средствах повышенной защиты в «ковидных» очагах. В ее составе четыре врача и восемь основных медсестер. Еще 10 медсестер работают с этими пациентами дистанционно.
— Как решается кадровый вопрос? Пришли ли на помощь студенты-медики?
— У нас мобилизованы внутренние резервы: фельдшеры детских садов и школ оказывают помощь на первичном неотложном приеме по будням и на вызовах по субботам. Кроме того, к нам на работу фельдшером направлен один студент четвертого курса медицинского колледжа. И восемь студенток медколледжа проходят практику: одни работают в справочном и на телефоне горячей линии поликлиники, на других возложена работа по внесению информации в базы коронавирусных пациентов. К слову, данные о каждом пациенте с COVID-19 вручную заносятся в четыре компьютерные программы, а также оформляется масса бумажных документов. Четыре студентки трудоустроены: они работают на санитарных постах при входе в поликлинику, а также в регистратуре. Также для работы с информационными федеральными базами и электронными листками нетрудоспособности приняты операторы ЭВМ. Пока мы не получили приказ департамента здравоохранения о дальнейшем алгоритме работы по итогам принятого на оперштабе решения о приостановлении плановой медицинской помощи. Планируем, что будем привлекать к оказанию неотложной медицинской помощи заболевшим COVID-19 пациентам врачей из числа узких специалистов.

Лечение на дому. Как выстраивается цепочка передачи информации о заболевшем человеке? Одна из структур, куда из лаборатории поступают сведения о подтвержденном COVID-статусе, — Центр гигиены и эпидемиологии. Оттуда она направляется в медицинские учреждения. Кстати, все специалисты, с которыми мы разговаривали, просили обратить внимание читателей на один важный момент: человек, который сдает тест на коронавирус, должен корректно указывать свои персональные данные и сведения о контактных лицах.
— Получив информацию о пациенте, у которого подтвержден диагноз коронавирусной инфекции, мы направляем в Центр гигиены и эпидемиологии экстренное извещение о том, что информация получена. Затем связываемся с пациентом по телефону, узнаем о его самочувствии, чтобы понять, есть ли необходимость осматривать больного и назначать лечение, — объясняет главный врач поликлиники № 7 Евгения Смирнова. – Если состояние человека ухудшилось, он вызывает врача на дом и при определенных показаниях доктор принимает решение о госпитализации. Если самочувствие пациента удовлетворительное, выезд врача не требуется, на 8-й — 10-й день к нему придут наши медработники, чтобы сделать контрольный забор материала (мазок из зева и носа), а через день – еще один. О всех процедурах граждане предупреждаются по телефону. Листок нетрудоспособности пациенту выписывается дистанционно специально уполномоченными лицами. Когда мы получаем второй отрицательный результат исследования, человек приходит в поликлинику и получает листок нетрудоспособности.

В контакте. Человек, у которого подтвержден COVID-19, понимает, что он обязан находиться на самоизоляции. А как быть родным или коллегам, с которыми он находился в тесном контакте?
— Может быть несколько очагов заболевания, в том числе домашний и производственный, — поясняет руководитель территориального отдела Роспотребнадзора по Череповцу Лаура Петрова. – Специалисты Центра гигиены и эпидемиологии связываются с заболевшим или его родственниками (если заболевший в данный момент не может разговаривать самостоятельно). Собирается следующая информация: Ф. И. О. контактного лица, дата рождения, место проживания, место работы или учебы и дата последнего контакта с заболевшим, контакты для связи. На основании этих данных заполняется эпидкарта очага, которая передается в Роспотребнадзор. Наша задача — организовать медицинское наблюдение за контактными лицами. Мы оформляем предписание, которое направляется в адрес медицинской организации. В нем указана информация о заболевшем и круге его контактных лиц, которых необходимо взять под наблюдение. Иногда это не одно предписание, а несколько, потому что люди могут проживать по разным адресам и относиться к разным поликлиникам. В соответствии с законодательством лица, которые контактируют с заболевшим, подлежат изоляции от общества: они не посещают работу и учебу в течение 14 календарных дней с даты последнего контакта с заболевшим. С контактными лицами по телефону связываются медицинские работники из поликлиники по месту жительства. Если у человека проявляется инфекция, на дом приедет врач, который возьмет анализ. Если никаких симптомов нет, к нему на 8-й — 10-й день приезжают медработники и берут анализы на коронавирус.
Внимание, важный момент! Порядок работы с контактными пациентами, действовавший с начала пандемии, был изменен на этой неделе. Поправки были внесены в постановление главного санитарного врача РФ. Суть ключевых изменений: если у контактного пациента не проявились признаки COVID-19, человек не почувствовал ухудшения здоровья, тестировать его не будут — ни на 8-й, ни на 10-й день. И постановление Роспотребнадзора о соблюдении режима самоизоляции на дом привозить не будут: изменения предусматривают возможность устного уведомления гражданина (по телефону). Подробнее о внесенных поправках мы расскажем в следующих номерах «ГЧ». Но больничный лист контактным лицам будет выдаваться — в этой части изменений нет.
— Основанием для открытия листа нетрудоспособности является предписание Роспотребнадзора, направляемое в медицинское учреждение, — продолжает Лаура Шамильевна, — а для закрытия – отрицательные результаты исследования (либо по истечении 14 дней, если анализ не проводился).
— Получается, для открытия больничного листа человеку не нужно бежать в поликлинику?
— Ни в поликлинику, ни в Роспотребнадзор бежать не надо. Иногда возникает недопонимание и граждане пишут или звонят нам, требуя, чтобы им выдали предписание. Нужно пояснить, что данный документ (правильно он называется «Предписание о проведении дополнительных противоэпидемических мероприятий») выносится в отношении юридического лица – медицинской организации и направляется именно туда. На руки контактным лицам это предписание не выдается и не направляется. Иногда медицинские работники ошибочно говорят контактным пациентам: «Идите и получите предписание в Роспотребнадзоре». Мы ведем разъяснительную работу со специалистами, оптимизируя наше взаимодействие с медорганизациями.
— А чем отличается предписание Роспотребнадзора от постановления?
— Постановление Роспотребнадзора адресовано конкретному физическому лицу – контактному с заболевшим. В нем говорится, что человек должен соблюдать режим самоизоляции. Гражданин предупреждается об административной и уголовной ответственности за нарушение этого режима.

Полезно знать
Азбука коронавируса
(по материалам Роспотребнадзора)
* Постановление Роспотребнадзора об изоляции выносится гражданину – контактному лицу или амбулаторному больному, получающему лечение на дому.
* Предписание Роспотребнадзора выдается медицинскому учреждению о проведении дополнительных противоэпидемических мероприятий (медицинское наблюдение, лабораторное обследование).
* Кого можно считать своим контактным?
В круг контактных лиц входят члены семьи (с кем проживаете), коллеги по работе (с кем сидите в одном кабинете), а также друзья, знакомые, с кем вы имели тесный и продолжительный контакт за последние две недели. Не следует включать в круг контактных тех, с кем вы общались, находились в одном помещении, но оба были в масках и соблюдали дистанцию.
* Каков срок изоляции?
Срок изоляции для контактного лица составляет 14 дней со дня последнего контакта с больным, для амбулаторного больного – до полного выздоровления, которое определяет врач на основе двух отрицательных анализов и по клиническим показаниям.

В продолжение темы
Кто болеет коронавирусом на Вологодчине?
Любопытные данные сообщила руководитель областного управления Роспотребнадзора Ирина Кузнецова. В Вологодской области снизилось количество заболевших среди рабочих промышленных предприятий — с 45 % в августе до 32 % в октябре. А вот число инфицированных из числа служащих и офисных работников, напротив, выросло — с 3 % до 14 %. Количество болеющих школьников и детсадовцев остается неизменным – в пределах 10 %. В социальном срезе абсолютное большинство заболевших в регионе – это трудоспособное население: почти 50 %. Дети до 18 лет – 11 %, люди старше 65 лет — 16 %.

Марина Алексеева, газета «Голос Череповца»